Maymun Çiçeği (Monkeypox) Rehberi

Monkeypox (Maymun Çiçeği Hastalığı)’a, Poxviridae ailesindeki Orthopoxvirus cinsinin bir üyesi olan maymun çiçeği virüsü neden olur. Orthopoxvirus cinsinin diğer üyeleri Camelpox, Cowpox, Variola gibi diğer canlı türlerinde de görülebilen zoonotik virüslerdir. Variola genel olarak bilinen ismi ile çiçek hastalığı etkin aşılama ile dünya üzerinden 1980 yılında eradike edilmiştir.

Monkeypox, öncelikle Orta ve Batı Afrika'nın tropikal yağmur ormanlarında endemik olarak görülen ve zaman zaman dünyanın diğer bölgelerine buradan kaynaklı olarak yayılan, az sayıda görülen viral bir zoonotik hastalıktır.

Monkeypox klinik olarak, ateş, halsizlik, yorgunluk, baş ağrısı, kızarıklık semptomları ve şişmiş lenf nodları ile kendini gösterir ve bir dizi tıbbi komplikasyona neden olabilir. Monkeypox, genellikle 2-4 hafta süren semptomları olan kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ağır vakalar ortaya çıkabilmektedir. Son zamanlarda Orta Afrika’daki vakalarda fatalite hızı en yüksek değer olarak %10, Batı Afrika’da %1, hastalığın nadir olarak görüldüğü diğer coğrafi alanlarda %1’in altındadır.

Maymun çiçeği hastalığının klinik görünümü (döküntüler), 1980 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından dünya çapında eradike edildiği ilan edilen çiçek hastalığına benzer. Maymun çiçeği, çiçek hastalığından daha az bulaşıcıdır ve daha az ciddi hastalığa neden olur.

Çiçek hastalığına karşı kullanılan aşılar, maymun çiçeği hastalığına karşı da koruma sağlamaktadır. Çiçek hastalığının tedavisi için geliştirilen bir antiviral ajan, maymun çiçeği tedavisi için de ruhsatlandırılmıştır.

2. GİRİŞ

Monkeypox, klinik olarak daha az şiddetli olmasına rağmen, geçmişte çiçek hastalarında görülenlere benzer semptomları olan viral bir zoonozdur (hayvanlardan insanlara bulaşan bir virüs). 1980 yılında çiçek hastalığının eradikasyonunun ilanı ve sonrasında çiçek aşısının uygulamasının durdurulması ile maymun çiçeği nadir de olsa özellikle Orta ve Batı Afrika’da görülen bir hastalık haline gelmiştir.

Monkeypox, Orta ve Batı Afrika'da, genellikle tropikal yağmur ormanlarına yakın kırsal alanlarda görülmekte iken son yıllarda kentsel alanlardan da vaka bildirimleri olmaya başlamıştır. Virüsün yayılımında rolü olan hayvan konakları, kemirgenler ve primatlardır.

3. MİKROBİYOLOJİSİ

Monkeypox virüsü, Poxviridae ailesinin Orthopoxvirus cinsine ait zarflı, çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Virüs, variola (çiçek hastalığına neden olan ajan) ve vaccinia virüsleri (çiçek hastalığı aşısında kullanılan virüs) ile aynı cinstendir.

Maymun çiçeği virüsünün iki farklı genetik suşu vardır-Orta Afrika bölümünde görülen (Orta Afrika soyu) ve Batı Afrika bölümünde görülen (Kongo Havzası/Batı Afrika soyu) suşudur. Orta Afrika suşu tarihsel olarak daha şiddetli hastalıklara neden olmuştur ve göreceli olarak Batı Afrika suşuna göre daha bulaşıcı olduğu düşünülmüştür.

4. MAYMUN ÇİÇEĞİ VİRÜSÜNÜN DOĞAL KONAĞI

Maymun çiçeği virüsüne duyarlı çeşitli hayvan türleri tanımlanmıştır. Bunlar; ip sincapları, ağaç sincapları, gambiya keseli sıçanları, fındık fareleri, primatlar ve diğer türlerdir. Maymun çiçeği virüsünün doğal seyri bugün için net olarak tanımlanabilmiş değildir. Kesin rezervuar (lar)ı ve virüs dolaşımının doğada nasıl olduğu henüz net değildir.

5. SALGINLAR

Maymun çiçeği, ilk olarak 1958 yılında Danimarka Kopenhag’da laboratuvar hayvanlarında yapılan bir çalışmada maymunlarda gösterilmiştir. Bu nedenle ismi maymun çiçeği (monkeypox) olarak tanımlanmıştır. Ancak doğal rezervuarı maymunlar değildir.

İnsanlarda ilk olarak 1970 yılında, Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde (eski adı Zaire) 1968 yılında çiçek hastalığının eradike edildiği bir bölgede 9 yaşındaki bir erkek çocukta tanımlanmıştır. O tarihten itibaren vakaların çoğu ülkenin kırsal, yağmur ormanı bölgelerinde rapor edilmiştir. Kongo Havzasında, özellikle Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde ve Orta ve Batı Afrika'da insan vakaları giderek daha fazla rapor edilmektedir.

1970 yılından itibaren 11 Afrika ülkesinde (Benin, Kamerun, Orta Afrika Cumhuriyeti, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Gabon, Fildişi Sahili, Liberya, Nijerya, Kongo Cumhuriyeti, Sierra Leone ve Güney Sudan) insanda maymun çiçeği hastalığı bildirilmiştir. 1970 ve 1980 yılları arasında 59 insan maymun çiçeği vakası rapor edilmiş ve fatalite hızı %17 olarak bildirilmiştir. Bu vakaların tümü, Batı ve Orta Afrika'nın yağmur ormanlarında küçük orman hayvanlarına (örneğin, kemirgenler, sincaplar ve maymunlar) maruz kalan bireyler arasında meydana gelmiştir. Maymun çiçeği hastalığının hastalık yükü tam olarak bilinmemektedir.

Örneğin, 1996-97'de Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde daha düşük vaka fatalite hızı ve normalden daha yüksek bir atak hızı ile bir salgın rapor edilmiştir. Bu salgında yüksek atak hızına rağmen düşük fatalite hızı görülmesi, eş zamanlı bir su çiçeği (ortopoks virüsü olmayan su çiçeği virüsünün neden olduğu) ve maymun çiçeği salgını olmasına bağlanmıştır. 2017 yılından bugüne kadar Nijerya’da 500'den fazla şüpheli vaka ve 200'den fazla kesin vakanın olduğu ve fatalite hızının yaklaşık %3 olduğu büyük bir salgın yaşanmıştır.

Maymun çiçeği hastalığı, yalnızca Batı ve Orta Afrika ülkelerini değil, nadir ve az sayıda da olsa dünyanın geri kalan ülkelerini de etkilediği için küresel önemi olan bir hastalık olarak kabul edilebilir. 2003 yılında, Afrika dışındaki ilk maymun çiçeği hastalığı salgını Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde görülmüştür. Bu salgın ABD'de 70'in üzerinde maymun çiçeği vakasına yol açmıştır. Maymun çiçeği hastalığı ayrıca Eylül 2018'de Nijerya’dan İsrail ve Birleşik Krallık’a, Mayıs 2019, Aralık 2019, Mayıs 2021 ve Mayıs 2022'de Singapur'a, Temmuz ve Kasım 2021'de yine Nijerya’dan ABD’ye seyahat edenlerde bildirilmiştir. Mayıs 2022'de endemik olmayan birkaç ülkede birden fazla maymun çiçeği vakası tespit edilmiştir.

Avrupa'da da vaka kümelerinin meydana geldiği göz önüne alındığında, ABD Massachusetts'te Mayıs 2022’de görülen ve yakın zamanda özel ulaşımla Kanada'ya seyahat etmiş ama Afrika’ya seyahat etmemiş olan vaka muhtemelen çok ülkeli maymun çiçeği salgınıyla ilgili olabilir.

Mayıs 2022'de, Portekiz, İspanya ve Birleşik Krallık dahil olmak üzere Avrupa'da çok sayıda maymun çiçeği vakası rapor edilmiştir Çoğu vaka, erkeklerle seks yapan erkeklerde tespit edilmiş olup muhtemelen cinsel aktivite sırasında yakın temas nedeniyle belirli topluluklar arasında yayılma olabilmektedir. Mayıs 2022'de Kanada, Avustralya, İsrail, Birleşik Arap Emirlikleri’nde de vakalar bildirilmiştir.

6. BULAŞMA YOLU

Afrika koşullarında maymun çiçeği virüsünün hayvanlardan insana bulaşması, enfekte hayvanların kan, vücut sıvıları veya deri veya mukoza lezyonları ile doğrudan temasla veya ısırıkla meydana gelebilir. Afrika'da, ip sincapları, ağaç sincapları, gambiya keseli sıçanları, fındık fareleri, farklı maymun türleri ve diğerleri dahil olmak üzere birçok hayvanda maymun çiçeği virüsü enfeksiyonunun kanıtı bulunmuştur. Maymunlar ve insanlar tesadüfi konaklardır.

Maymun çiçeğinin doğal rezervuarı henüz tanımlanmamıştır ancak kemirgenler büyük olasılıkla rol oynamaktadır. Çiğ ve az pişmiş enfekte hayvanların etleri ve enfekte hayvanların diğer hayvansal ürünlerini yemek olası bir risk faktörüdür. Enfekte hayvan tarafından ısırılma, cilt bütünlüğünün bozulacağı şekilde yaralanma bulaşma açısından risk içerir. Enfeksiyonun görece olarak daha yoğun olduğu Batı ve Orta Afrika’da ormanlık alanlarda veya yakınında yaşayan insanlar, enfekte hayvanlara dolaylı olarak da maruz kalabilir.

İnsandan insana bulaşma, enfekte kişinin sekresyonları ile uzun süreli yakın temas, cilt lezyonları ile doğrudan bütünlüğü bozulmuş deri veya mukozalarla (göz, burun, ağız mukozaları gibi) temas veya yakın zamanda cilt lezyonlarından kontamine olmuş nesnelerle (yatak çarşafı, havlu vb.) yakın temastan kaynaklanabilir. Bu şekildeki temas genel olarak aynı evi paylaşan kişilerde, kapalı ortamlarda çok uzun süreli yakın mesafede bulunanlarda ve enfekte kişiyle temas eden sağlık çalışanlarında risk oluşturur.

Bulaşma, enfekte anneden bebeğe plasenta yoluyla geçiş şeklinde de olabilir. Bu durumda doğumda ve doğumdan hemen sonra yenidoğanda doğuştan maymun çiçeği hastalığı bulgularına yol açabilir. Annede aktif enfeksiyon varlığında yenidoğan bebeğe yakın temas ile de geçiş olabilir.

Enfekte kişilerden cinsel yolla bulaş bir diğer risk faktörü olabilir. Bununla birlikte cinsel ilişki sırasındaki yakın temas bulaşmanın nedeni de olabileceğinden cinsel yolla bulaşma bugün için netleşmemiştir. Tüm bu bulaşma yollarıyla risk bulunmakla birlikte bulaşma çok kolay gerçekleşmemektedir. Bugüne kadar bildirilmiş en uzun bulaşma zinciri altı-dokuz kişidir.

7. BELİRTİ VE BULGULAR

Maymun çiçeğinin kuluçka süresi, riskli temastan semptomların başlangıcına kadar olan süre genellikle 6-14 gündür, ancak 5-21 gün arasında değişebilir. Bir hayvan ısırığı veya tırmalaması öyküsü olan kişiler, dokunsal/temasla maruziyete sahip olanlardan daha kısa bir kuluçka süresine (13'e karşı 9 gün) sahip olabilir.

Klinik Seyir

• Klinik tablo; ateş, yoğun baş ağrısı, lenfadenopati (lenf düğümlerinin şişmesi), sırt ağrısı, miyalji (kas ağrıları) ve yoğun halsizlik ile başlar. Bu bulgular ilk 5 gün ön plandadır.

Lenfadenopati gelişimi ayırıcı tanıda yer alabilecek suçiçeği, kızamık ve çiçek hastalığında bu kadar ön planda olmadığından maymun çiçeği hastalığı için tanıyı destekleyici bulgu olarak kabul edilebilir.

• Deri döküntüsü genellikle ateşin ortaya çıkmasından sonraki 1-3 gün içinde başlar.

Döküntü, gövdeden ziyade yüz ve ekstremitelerde yoğunlaşma eğilimindedir. Yüzü (vakaların %95'inde) ve ellerin avuçlarını ve ayak tabanlarını (vakaların %75'inde) etkiler. Ayrıca oral mukozalar (vakaların %70'inde), genital bölge (%30) ve konjonktiva (%20) ile kornea da etkilenir. Döküntü, maküllerden (düz tabanlı lezyonlar) papüllere (hafifçe kabarık sert lezyonlar), veziküllere (berrak sıvı ile dolu lezyonlar), püstüllere (sarımsı sıvı ile dolu lezyonlar) ve kuruyup dökülen kabuklara doğru gelişir. Lezyonların sayısı birkaç ile birkaç bin arasında değişir. Şiddetli vakalarda, lezyonlar derinin büyük bölümleri dökülene kadar birleşebilir.

ABD’de yaşanan bir salgında 34 vakanın verilerine göre ise:

Vakalarda görülen klinik belirtiler aşağıda verilmiştir:

● Döküntü (%97)
● Ateş (%85)
● Üşümeler (%71)
● Lenfadenopati (%71)
● Baş ağrısı (%65)
● Miyalji (%56)

Maymun çiçeği, genellikle 2-4 hafta süren semptomları olan kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Şiddetli vakalar çocukluk çağında daha sıktır. Temas edilen virüs yükünün yüksekliği, kişinin altta yatan hastalıkları klinik tablonun daha ağır seyrine neden olabilir.

Çiçek hastalığı eradike edilene kadar uygulanmış olan çiçek aşıları maymun çiçeği hastalığına karşı da koruma sağlamaktadır. Ülkemizde 1980 yılına kadar çiçek aşısı rutin olarak uygulanmıştır. 1980 yılı öncesi doğumlular çiçek aşıları var ise maymun çiçeği hastalığına karşı belirli oranda korunmaktadırlar.

Maymun çiçeği hastalığı komplikasyonları arasında sekonder enfeksiyonlar, bronkopnömoni, sepsis, ensefalit ve görme kaybıyla sonuçlanan kornea enfeksiyonu sayılabilir. Klinik tablonun asemptomatik seyredip seyretmediği bilinmemektedir. Ayırıcı tanıda, suçiçeği, herpes simpleks virüsü, çiçek hastalığı (dünyadan eradike edilmiş) ve diğer çiçek virüslerinin neden olduğu hastalıklar (tanapox, orf, sığır stomatiti) dahildir.

8. VAKA TANIMI

Olası Vaka

1. a. Ateş ile birlikte halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı ve lenfadenopati bulgularından biri veya birkaçının olması.

b. Şikayetlerinden önceki son 21 gün içerisinde maymun çiçeği hastalığı tanısı doğrulanmış birisi ile temas öyküsü. İkisinin birlikte varlığında.

Veya

2. Cilt döküntüleri (aynı yaşta/dönemde olan ve yüz ile ekstremitelerde daha hâkim veziküler veya püstüler lezyonlar) varlığında klinisyen tarafından tıbbi hikâye (1a ile uyumlu hikaye) VEYA seyahat öyküsü (ilk bilgilere göre Belçika, İspanya ve Orta ve Batı Afrika ülkeleri vb. vaka görülen ülkelere)

Kesin Vaka

Olası vaka tanımına uyan kişiden alınan örnekte PCR (Polimeraz Zincir reaksiyonu) pozitifliğinin tespit edilmesi.

Olası Vakada Yapılması Gerekenler

Olası vaka ile karşılaşılması durumunda, standart enfeksiyon kontrol önlemleri tam olarak uygulanır, el yıkamaya maksimum özen gösterilir ve sırasıyla aşağıdaki yaklaşımlarda bulunulur.

1. Olası vaka tanımına uyan kişi cerrahi maske takmalıdır.

2. Sağlık personeli N95 maske, gözlük veya siperlik, eldiven ve önlük gibi kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır.

3. Klinik örnek alınmalıdır (Bakınız Ek 1).

Klinik örneğin alınması: Maymun çiçeği için en uygun teşhis örnekleri cilt lezyonlarından – vezikül kabuğunun üst kısmından veya veziküllerden ve püstüllerden gelen sıvıdan ve kuru kabuklardan elde edilir. Mümkün olduğunda biyopsi bir seçenektir.

a. Örnek alımı öncesinde test sonucunu etkilememesi için antiseptik (alkol, iyot çözeltileri vb.) kullanılmamalıdır.

b. Örnek alımında bistüri, punch biyopsi iğnesi kullanılabilir. Lezyon sıvısından örnek alımı için ince uçlu enjektör tercih edilmelidir.

c. Alınan örnek kuru, steril bir tüpe konulmalıdır. Viral taşıma ortamına, besiyerine gerek yoktur.

d. Örnek alımı sonrasında örnek alınan anatomik alan uygun şekilde antiseptik kullanılarak temizlenmelidir.

e. Ortam temizliği standart temizlik prosedürlerine göre yapılmalıdır. Hastaya yakın olan alanlar, sabit malzemeler dezenfektan ile temizlenmelidir.

f. Örnek en kısa sürede laboratuvara biyogüvenlik önlemleri (üçlü taşıma kabı ile) alınarak soğuk zincir koşullarında (+2 - +8 derecede) nakledilmelidir. Nakil öncesinde laboratuvara mutlaka bilgi verilmeli ve bilgi notu iletilmelidir. Örnek nakle kadar saklanmalı ve +2- +8 derecede bekletilmelidir.

i. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları ve Biyolojik Ürünler Dairesi Başkanlığı Ulusal Viroloji Laboratuvarı ile irtibatlı olunarak gönderilmelidir.

ii. Laboratuvar adresi: Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Sağlık Mah. Adnan Saygun Cad. No:55 Viroloji Laboratuvarı F blok Kat 1 Yenişehir Çankaya/Ankara.

g. Örnek bulaş riski taşıdığından alınması, saklanması ve nakli sırasında maksimum özen gösterilmelidir.

h. Eğer şüpheli vakanın bulunduğu merkezde suçiçeği (VZV) için serolojik testler yapılabiliyorsa öncelikle bu testlerin yapılarak ayırıcı tanının yapılması, bu imkân yoksa ayırıcı tanıda kullanılmak üzere en az 1 ml serum örneğinin soğuk zincir koşullarında biyogüvenlik önlemleri alınarak gönderilmesi gerekmektedir (diğer örneklere ek olarak).

4. Hasta için kullanılan yatak çarşafı, örtü gibi (hastanın cilt lezyonları ile kontamine olabilecek) malzemeler hasta kullanımı sonrasında sıvı geçirimsiz poşet içerisine konularak diğer hastaların ürünlerinden ayrı olarak taşınmalı ve yıkanmalıdır. Personel bu konuda bilgilendirilmelidir.

5. İzolasyon:

a. Klinik bulguları nedeniyle hastane şartlarında izolasyon gerekiyorsa olası vaka tek kişilik odada standart enfeksiyon kontrol önlemlerine ilave olarak temas önlemleri alınarak izlenmelidir.

6. Maymun Çiçeği Vaka Bildirim Formu (Ek 2) doldurulmalı ve İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Birimine gönderilmelidir.

7. Sağlık kurumları tarafından gönderilen Maymun Çiçeği Vaka Bildirim Formu (Ek 2) İl Sağlık Müdürlüğü tarafından aynı gün içerisinde HSGM Bulaşıcı Hastalıklar ve Erken Uyarı Dairesi Başkanlığı [email protected] elektronik posta adresine gönderilmelidir.

Kesin Vakada Yapılması Gerekenler

Kesin vaka ile karşılaşılması durumunda, standart enfeksiyon kontrol önlemleri tam olarak uygulanmalı, el yıkamaya maksimum özen gösterilmeli ve vücut sıvıları ile temas ve yakın temas kuralları da uygulanmalıdır.

1. Maymun Çiçeği Vaka Bildirim Formu (Ek 2) doldurulmalı ve İl Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Birimine gönderilmelidir.

2. Sağlık kurumları tarafından gönderilen Maymun Çiçeği Vaka Bildirim Formu (Ek 2) İl Sağlık Müdürlüğü tarafından aynı gün içerisinde Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü (HSGM) Bulaşıcı Hastalıklar ve Erken Uyarı Dairesi Başkanlığı [email protected] elektronik posta adresine gönderilmelidir.

3. Vaka hastanede yatırılarak izole edilmelidir.

a. Hasta odası tek kişilik ve banyo-tuvaleti olan odalar şeklinde olmalıdır.

b. Hasta odası hiçbir koşulda pozitif basınçlı olmamalıdır.

c. Hasta odası standart temizlik yaklaşımı ile temizlenmeli, hasta başı malzemeleri ve hastanın bir metre mesafesindeki oda mobilyaları temizliğinde uygun dezenfektanlar tercih edilmelidir.

d. Zorunlu haller dışında hasta odasına giriş ve çıkış sınırlandırılmalıdır.

e. Hasta ziyaretine izin verilmemelidir.

f. Zorunlu haller dışında hasta yanına refakatçi alınmamalıdır. Zorunluluk durumunda 1980 öncesi doğumlu, çiçek aşısı olduğu değerlendirilen, sağlıklı kişiler tercih edilebilir.

4. Kesin vaka tanımına uyan kişi cerrahi maske takmalıdır.

5. Sağlık personeli hastanın sağlık bakımında ve hizmet için hasta odasına girişlerde N95 maske, gözlük veya siperlik, eldiven ve önlük gibi kişisel koruyucu ekipman kullanmalıdır.

6. Hasta için kullanılan yatak çarşafı, örtü gibi (hastanın cilt lezyonları ile kontamine olabilecek) malzemeler hasta kullanımı sonrasında sıvı geçirimsiz poşet içerisine konularak ayrı bir şekilde temizlenir. Personel bu konuda bilgilendirilir.

7. Hastanın taburculuğu sonrasında oda 24 saat kullanılmaz, hasta odası standart temizlik yaklaşımı ile temizlenir, hasta başı malzemeleri ve hastanın bir metre mesafesindeki oda mobilyaları temizliğinde uygun dezenfektanlar tercih edilir.

NOT: Sağlık kurumları tarafından il sağlık müdürlüklerine bildirilen olası ya da kesin maymun çiçeği vakaları İl Sağlık Müdürlüğü tarafından aynı gün içerisinde HSGM Bulaşıcı Hastalıklar ve Erken Uyarı Dairesi Başkanlığına telefon ile bildirilmelidir. Maymun çiçeği hastalığı vaka temaslısına yapılması gerekenler Maymun çiçeği hastalığı vaka temaslısının izolasyonu ve izlenmesi ile ilgili yapılacaklar Tablo 1’de belirtilmiştir.

REHBER